Gute Beratung steigert die Compliance | Apotheken-Depesche 9/2009

Systemische Glukokortikoid-Therapie: Nebenwirkungen minimieren

Glukokortikoide werden bei zahlreichen Erkrankungen eingesetzt. Doch viele Menschen haben grundsätzliche Vorbehalte gegen diese hochwirksamen Arzneistoffe – sie haben Angst vor Nebenwirkungen. Dabei lassen sich unerwünschte Wirkungen und Folgeschäden minimieren, wenn die Therapie korrekt durchgeführt wird. Eine gute Beratung in der Apotheke kann die Compliance der Patienten wesentlich stärken.

Grundsätzlich ist bei der Anwendung von Glukokortikoiden zu unterscheiden, ob es sich um eine Substitutionstherapie bei Nebennieren-Insuffizienz oder um eine pharmakodynamische Therapie handelt.

Bei der pharmakodynamischen Therapie werden Glukokortikoide vor allem wegen ihrer antientzündlichen, antiallergischen oder immunsuppressiven Wirkung lokal oder systemisch eingesetzt. Dabei wählt man die Substanz, die hinsichtlich Wirk- profil, Wirkstärke und pharmakokinetischen Eigenschaften am besten zu der jeweiligen Indikation passt.

So viel wie nötig, so wenig wie möglich

Die Dosierung richtet sich nach der Schwere der Erkrankung und dem individuellen Ansprechen des Patienten. Ist eine Langzeitbehandlung nötig, wird die Dosis nach Wirkungseintritt langsam reduziert. Ziel ist es, individuell die kleinste, eben noch ausreichend wirksame Dosis zu ermitteln. Dies geschieht durch einen sehr vorsichtigen und kleinschrittigen Dosisabbau.

Bei der Mehrzahl aller chronisch-entzündlichen Krankheiten reicht eine Dosierung von 5 mg Prednison pro Tag aus, in vielen Fällen kann sie sogar noch weiter vermindert werden. Wenn eine lang dauernde Glukokortikoid-Therapie beendet werden soll, muss ausgeschlichen werden, und zwar sehr langsam über Wochen und Monate. Wegen einer möglichen Nebennierenrinden-Atrophie besteht ansonsten die Gefahr, dass der Körper nicht mehr adäquat auf Stress reagieren kann. Dagegen kann eine kurzzeitige Glukokortikoid-Behandlung abrupt abgebrochen werden, ohne dass Störungen des Regelkreises zu befürchten sind.

Wenn möglich sollte die Tagesdosis in einer Gabe am frühen Morgen (vor 8 Uhr) verabreicht werden. So wird der Eingriff in den natürlichen Regelkreis der Kortisolsekretion und damit die Gefahr einer Nebennieren-Insuffizienz minimiert. Reicht eine einmal tägliche Gabe nicht aus, sollte die zweite am Nachmittag oder frühen Abend erfolgen.

Zirkadianen Rythmus beachten

Die Hemmung des adrenalen Regelkreises ist deutlich geringer, wenn man im Rahmen einer Langzeitbehandlung das Kortikoid nur jeden zweiten Tag, dann allerdings in doppelter Dosis verabreicht. Dieses Therapieregime wird z. B. bei verschiedenen Hauterkrankungen und nach Organtransplantation erfolgreich angewandt. Von großer Bedeutung ist die alternierende Therapie für die Langzeitbehandlung von Kindern. Auf diese Weise kann die Wachstumshemmung erheblich vermindert werden. Zur Behandlung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen sowie von Asthma ist ein alternierender Rhythmus allerdings ungeeignet. Ungünstig ist er auch für Diabetiker, weil er die Blutzuckereinstellung erheblich erschwert.

Nebenwirkungen sind vor allem bei einer Langzeittherapie von Bedeutung. Fast alle Symptome bilden sich nach Dosisreduktion bzw. nach Beendigung der Therapie langsam zurück. Typische Nebenwirkungen sind z. B. eine erhöhte Infektanfälligkeit und verschlechterte Wundheilung. Es kann zu Haut-atrophie und Striae-Bildung kommen. Ein latenter Diabetes mellitus kann sich manifes-tieren bzw. ein bestehender Diabetes kann sich verschlechtern. Bei Kindern ist eine Wachstumshemmung möglich.

Osteoporose verhindern

Nach Langzeitanwendung in hoher Dosierung können Glukokortikoide Osteoporose verursachen, da sie die Osteoblasten hemmen, die Aktivität der Osteoklasten steigern und die mesenchymale Knochenmatrix auflösen. Zudem hemmen Glukokortikoide die Kalziumresorption aus dem Gastro-Intestinaltrakt und steigern die Kalziumausscheidung über die Niere. Das Risiko einer Glukokortikoid-Osteoporose ist abhängig von der Glukokortikoid-Dosierung. Bei einer Low-dose-Therapie (unter 5 mg Prednison/Tag) ist es vergleichsweise gering. Kritisch kann es jedoch werden, wenn weitere Risikofaktoren vorliegen, wie genetische Disposition, hohes Lebensalter, hohe entzündliche Aktivität der Grunderkrankung, Bewegungsmangel oder protein- und kalziumarme Ernährung.

Der Entwicklung einer Glukokortikoid-Osteoporose kann man durch einige Maßnahmen gegensteuern:

• Niedrigst mögliche Kortison- dosis

• Tägliche Kalziumzufuhr von 1000-1500 mg (ggf. Supplement)

• Täglich 400-1000 I.E. Vitamin D (ggf. Supplement)

• Ausreichende Eiweißzufuhr

• Körperliche Aktivität, soweit es die Krankheit erlaubt

• Hormonsubstitution bei postmenopausalen Frauen

Magenschleimhaut schützen

Glukokortikoide allein rufen keine gas-trointestinalen Ulzera hervor. Sie treten jedoch sehr häufig bei gleichzeitiger Gabe von NSAR auf. Deswegen sollten NSAR und Glukokortikoide nach Möglichkeit nicht zusammen angewendet werden. Ist die Doppelmedikation unumgänglich oder liegt bei einem Glukokortikoid-Patient bereits ein Magenulkus vor, sollte zusätzlich ein Ulkusmittel wie Misoprostol oder Omeprazol verordnet werden. AIS


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