Typ-2-Diabetes bei älteren Patienten | Apotheken-Depesche 2/2017

Was gegen eine intensivierte Therapie spricht

In den großen randomisierten Studien zur medikamentösen Therapie des Typ-2-Diabetes wurden Patienten, die älter als 80 Jahre waren, meist ausgeschlossen. Deshalb ist die Datenlage für diese Patientengruppe ziemlich schwach. Eine aktuelle Übersichtsarbeit stellte nun Empfehlungen nach bestmöglicher Evidenz zur medikamentösen Therapie von älteren Typ-2-Diabetikern zusammen: Häufig ist eine intensivierte Blutglukose-Kontrolle mit niedrigen HbA1c-Zielwerten (< 7,0%) gar nicht die beste Option – z. B. bei Nebenwirkungen oder einer geringen Lebenserwartung der Patienten, die einen möglichen vaskulären Nutzen des niedrigen HbA1c gar nicht mehr erleben.

Eine zunehmende Insulinresistenz und Betazelldysfunktion tragen bei älteren Patienten zur Pathogenese des Diabetes Typ 2 bei. Aggraviert wird die Situation häufig dadurch, dass sich im Alter mehr Fett in Muskeln und in der Leber anreichert, was die mitochondriale Aktivität senkt und die Insulinresistenz weiter verschlechtert. Zudem nimmt die Insulinsekretion im Alter ab.
Bei älteren Menschen mit Diabetes kommt es im Vergleich zu jüngeren häufig nicht zu den typischen Symptomen wie Polyurie und Polydipsie. Häufiger treten hingegen Dehydrierung, Verwirrtheit, Inkontinenz, Neuropathie und Nephropathie auf. Die Kriterien zur Diagnose eines Diabetes unterscheiden sich hingegen nicht zwischen Jüngeren und Älteren. Allerdings kommt es bei älteren Diabetikern häufiger zu postprandialen Blutzuckerspitzen und seltener zu erhöhten Nüchternglukosewerten. Der HbA1c-Wert spiegelt bei Älteren die glykämische Kontrolle nicht präzise wider, insbesondere wenn die Patienten anämisch sind, Bluttransfusionen oder Erythropoeitin erhalten haben oder unter einer chronischen Nierenerkrankung leiden.
 
4-stufiges Vorgehen
 
Die Autoren analysierten die vier großen Diabetes- Studien UKPDS, ACCORD, ADVANCE und VADT speziell im Hinblick auf die Therapie von älteren Patienten. Eine „intensivierte Therapie“ definierten sie dabei als eine Therapie mit einem HbA1c-Zielwert < 7%.
  • 1. Einschätzung des Nutzens einer intensivierten Therapie. Zunächst sollte evaluiert werden, ob der (ältere) Patient in „makrovaskulärer Hinsicht“ von der intensivierten Therapie profitiert. Studiendaten scheinen dagegen zu sprechen: Schwere kardiovaskuläre Ereignisse werden durch eine intensivierte Therapie bei älteren Patienten nicht reduziert – insbesondere nicht innerhalb der ersten zehn Jahre der Therapie. Ob das auch für Über-80-Jährige gilt, ist unklar, da diese von den Studien ausgeschlossen wurden.

Danach sollte der zu erwartende mikrovaskuläre Nutzen in Abhängigkeit der Lebenserwartung bestimmt werden. Liegt die Lebenserwartung unter acht Jahren, ist es unwahrscheinlich, dass eine intensivierte Therapie mikrovaskuläre Komplikationen reduziert; liegt sie zwischen acht und 15 Jahren, ist ein Nutzen ungewiss; bei mehr als 15 Jahren hingegen gehen die Autoren von einem möglichen Nutzen aus, insbesondere bei einem neu diagnostizierten Diabetes.

  • 2. Einschätzung der Risiken der intensivierten Therapie. Das Hauptrisiko sind Hypoglykämien. Insgesamt betrachtet erhöht eine intensivierte Therapie dieses Risiko um das 1,5- bis 3-fache, insbesondere bei Patienten > 80 Jahre, bei kognitiven Einbußen und bei langer Diabetesdauer sowie Insulinbehandlung. Pro Jahr Alterszunahme steigt das Hypoglykämierisiko um 3%. Aber auch Medikamentenwechselwirkungen bei Polypharmazie müssen beachtet werden. Hinzu kommt die zunehmende „Behandlungslast“ für den Patienten, z. B. durch Injektionstherapien und komplexe Einnahme-Regime.
  • 3. Festlegung eines individuellen Therapieziels (innerhalb eines HbA1c-Bereichs von 7,5% bis 9%). In allen vier analysierten Studien stieg das Hypoglykämierisiko bei unklarem kardiovaskulären und mikrovaskulären Nutzen bei niedrigen HbA1c-Zielen. Insbesondere der Nutzen eines Ziel-HbA1c < 7,5% scheint gering zu sein. Konsens besteht darin, dass auch bei Älteren ein HbA1c > 9% vermieden werden sollte, denn dieser ist mit unmittelbaren Problemen verbunden, wie z. B. Polyurie, Dehydrierung, Müdigkeit, Infektionen und kognitive Verschlechterung. „9%“ können aber medikamentös meistens ohne Risiko erreicht werden.

Mit einfließen in die Therapieentscheidung sollten auch die Patientenpräferenzen. Manche legen besonderen Wert auf die Senkung ihrer „Therapielast“, z. B. auf die Vermeidung von Insulin und häufigen Blutentnahmen. Andere, besonders mit höherer Lebenserwartung, profitieren besonders von einer Verbesserung der Lebensqualität durch niedrigere Blutglukosewerte.

  • 4. Polypharmazie-Reduzierung. Wird der zuvor individuell definierte HbA1c-Zielwert unterschritten, sollte die Dosierung der eingesetzten Medikamente reduziert oder einzelne Substanzen abgesetzt werden – bevorzugt jene mit dem höchsten Risiko (erfahrungsgemäß ist das häufig die zuletzt angesetzte Substanz). Wird der Zielwert nicht erreicht, sollte nochmals der Zielwert selbst kritisch hinterfragt werden. Sind Hypoglykämien ein Problem, sollte an das Absetzen von Insulin und Sulfonylharnstoffen gedacht werden. An einer Gewichtszunahme könnten neben diesen Substanzen auch Thiazolidinedione Schuld sein, ebenso wie an einer Herzinsuffizienz oder an Ödemen. Bei gastrointestinalen Nebenwirkungen sollte eher ein Blick auf Metformin und GLP-1-Agonisten geworfen werden. CB

Quelle:

Lipska K et al.: Polypharmacy in the aging patient: A review of glycemic control in older adults with type 2 diabetes. JAMA 2016; 315: 1034-45

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