Evidenz aus 50 Jahren | Apotheken-Depesche 2/2016

Chronische Sinusitis des Erwachsenen

Die chronische Rhinosinusitis (kurz: chronische Sinusitis) ist eine entzündliche Erkrankung der Nasennebenhöhlen, die länger als drei Monate andauert. In den letzten Jahren hat man das ätiologische Konzept der Infektion zugunsten eines Inflammations-Ansatzes – ähnlich dem des Asthmas – verlassen. In einer umfangreichen Metaanalyse wurde nun das evidenzbasierte Wissen aus über 50 Jahren zu Diagnose und Therapie zusammengetragen.

Die chronische Rhinosinusitis betrifft etwa 3 bis 7% der Bevölkerung und ist verantwortlich für 1 bis 2% aller Arztkonsultationen. Um sich dem gesamten evidenzbasierten Wissen zur chronischen Sinusitis bestmöglich zu nähern, wurden 328 Studien der Jahre 1947 bis 2015 gescreent; 29 erfüllten die Einschlusskriterien der vorliegenden Metaanalyse.

Klare Diagnosekriterien

Zwei der folgenden Symptome müssen länger als drei Monate bestehen: Druckgefühl und/oder Schmerz im Gesicht; nasale Obstruktion („verstopfte Nase“); nasaler Ausfluss (anterior oder posterior); eingeschränktes Riechvermögen (Obstruktion oder Ausfluss müssen zwingend dabei sein). Zudem sollte mindestens eines der folgenden Zeichen vom Arzt nachgewiesen werden: nasale Polypen; Ödem oder purulenter Ausfluss des mittleren Meatus; Entzündungszeichen der Nebenhöhlen im CT. In 83 bis 92% der Fälle liegt zusätzlich Müdigkeit vor, bei 73 bis 83% Kopfschmerzen, bei bis zu 67% Zahnschmerzen und bei 39 bis 56% Ohrschmerzen.

Die Ätiologie ist multifaktoriell. Bakterien spielen eine Rolle, aber auch epitheliale Zelldefekte, Bakterien-Biofilme, T-Helferzellen und Gewebe- Remodelling (Fibrose der Sinus-Mucosa). Auch genetische Variationen scheinen relevant zu sein, so z. B. vorkommend bei den Rezeptoren des Bitter-Geschmackssinnes, die mit einem schlechteren Sinusitis-Outcome assoziiert sein können.

Entzündungsreduktion, Mukusentfernung, Trigger-Modulation

Die systematische Metaanalyse identifizierte diese genannten Therapieziele und konnte die Maßnahmen identifizieren, die hierzu am besten geeignet sind. Aktuell unterscheidet man therapeutisch vor allem nach dem Vorhandensein nasaler Polypen. Man sucht aber nach weiteren Diskriminierungsmerkmalen, um die Therapie besser auf den Patienten abstimmen zu können.
Zur Langzeitbehandlung der chronischen Sinusitis weisen topische Kortikosteroide mit den besten Evidenzgrad überhaupt auf. Sie reduzieren die Mukosa-Entzündung, senken die Gefäßdurchlässigkeit und reduzieren die Glykoproteinfreisetzung aus submukösen Drüsen. Bei Patienten mit nasalen Polypen verbessern Kortikosteroide die allgemeinen Symptome, die Polypengröße nimmt ab und die Rezidivrate nach Sinus-Operationen reduziert sich. Ob eine hochvoluminöse Spülung mit Korikosteroiden besser wirkt, kann anhand der Daten nicht eindeutig gesagt werden. Für topische Kortikosteroid- Nasensprays gibt es generell eine Grad-A-I-Empfehlung für Patienten mit und ohne Polypen.
Nasenspülungen mit Kochsalzlösungen können Schleim reduzieren, Umwelt-Trigger entfernen und die normale mukoziliäre Clearance wiederherstellen. Symptom-Scores können mit Spülungen gebessert werden, das zeigten zwei systematische Reviews. Allerdings war die Effektivität nur bei einer begleitenden intranasalen Steriodtherapie gut. Die A-I-Empfehlung lautet demnach, sinonasale Kochsalz-Spülungen nur zusammen mit nasalen Steroiden anzuwenden, wobei isotone und hypertone Lösungen vergleichbar wirken. Man sollte sie hochvolumig (>100 ml) einsetzen.
Leukotrienantagonisten können das Eosinophilen- Recruitment, eine Vasodilatation und die Mukusproduktion reduzieren. Fünf randomisiert- kontrollierte Studien verglichen Montelukast bei Patienten mit nasalen Polypen. Im Vergleich mit Plazebo half der Wirkstoff, Symptone schneller los zu werden, aber im Vergleich mit topischen Steroiden zeigte sich kein relvanter Unterschied. Montelukast sollte, so die Grad-AII- Empfehlung, nur bei Patienten mit Polypen eingesetzt werden.
20 bis 60% der Patienten mit chronischer Sinusitis haben zusätzlich eine allergische Rhinitis, besonders häufig beim Vorhandensein von Polypen. Über eine mögliche kausale Rolle der Allergie herrscht aber nach wie vor Unklarheit. Dennoch können Antihistaminika und eine anti allergische Immuntherapie die IgE-vermittelte Antwort und damit Gefäßpermeabilität, Vasodilatation und Sekretion reduzieren. Ein Review fand, dass die Allergie-Therapie zwar die allergiespezifischen Symptome lindert, aber nicht die der chronischen Sinusitis – es resultierte lediglich eine Grad-C-II-Empfehlung.
Bei Patienten mit akuten Symptomen (z. B. schwerer nasaler Polyposis oder akuter entzündlicher Exazerbation ist eine schnelle „Notfall“- Therapie angezeigt. Hierbei zeigten sich orale, systemische Kortikosteroide als hilfreich: Bei Patienten mit Polypen können sie Symptome reduzieren, allerdings nicht über einen Anwendungszeitraum von mehr als drei Monaten. Die Grad-A-I-Empfehlung: orale Kortikosteroide sind für Patienten mit Polypen kurz- und mittelfristig (für 1 bis 3 Wochen) sinnvoll. Ohne Polypen erreicht der Empfehlungsgrad lediglich Niveau CII.
Orale Antibiotika, für einen kurzen Zeitraum gegeben, können dazu beitragen, eine bakterielle Infektion zu eradizieren. Eine B-I-Empfehlung nennt Doxycyclin als geeignet für Patienten mit Polypen (200 mg einmalig, dann 100 mg/d für 20 Tage). Ohne Polypen beträgt der Evidenzgrad für eine Antibiose (kürzer 3 Wochen) A-II. Möglicherweise sind Antibiotika generell nur sinnvoll beim Nachweis von purulenten Sekretionen in der klinischen Untersuchung.
Patienten ohne nasale Polypen können von einer Makrolid-Antibiose profitieren. Zwei systemische Reviews und eine Metaanalyse beschäftigten sich mit dem Thema. Eine Therapie mit Makroliden von mehr als zwölf Wochen bei Patienten ohne Polypen erhält eine A-II-Empfehlung. Makrolide könnten besonders bei Patienten mit niedrigem IgE die Lebensqualität verbessern. Bei Polypen sollte auf Makrolid-Antibiose eher verzichtet werden.
Seit einiger Zeit steht mit Omalizumab ein Anti-IgE-Biologikum zur Verfügung. Die Rolle der IgE-mediierten Entzündung bei der chronischen Sinusitis ist aber unklar. Zwei Studien, die Omalizumab mit Plazebo verglichen, zeigten zwar eine Wirkung auf radiologische Parameter und Polypen-Scores, waren aber statistisch nur mit geringer „Power“ ausgestattet. IgE-Blocker sollte man allenfalls bei Sinusitis-Patienten mit Polypen und gleichzeitigem Asthma einsetzen (Grad-A-II-Empfehlung). Auch für eine Anti-Interleukin- 5-Therapie mit Reslizumab oder Mepolizumab gibt es nur spärliche Daten.
Der routinemäßige Einsatz topischer Antibiotika wird beim Fehlen von Polypen nicht befürwortet. Für den Einsatz beim Vorhandensein von Polypen gibt es keine Daten. In ausgewählten, hartnäckigen Fällen mit einer S.-aureus-positiven Sinus-Bakteriologie kann die großvolumige Spülung mit Mupirocin sinnvoll sein. Für die lokale fungizide Therapie gilt: Topisches Amphotericin B hatte in drei Metaanalysen keinen Nutzen vs. Plazebo bei Patienten ohne Polypen. Keine Daten gibt es für Patienten mit Polypen. Die aktuelle evidenzbasierte Datenlage spricht zusammenfassend für eine tägliche großvolumige Kochsalzspülung mit topischen Kortikosteroiden als First-line-Therapiewahl. Beim Vorhandensein von nasalen Polypen kann man eine kurzzeitige Gabe von systemischen Steroiden, von Doxycyclin oder eines Leukotrienantagonisten erwägen. Ohne Polypen kann eine dreimonatige Makrolid-Antibiose sinnvoll sein. CB

Quelle:

Rudmik L et al.: Medical therapies for adult chronic sinusitis. JAMA 2015; 314(9): 926-939

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