Jejunale Levodopa-Infusionen

Neuro-Depesche 9/2014

Eskalationstherapie mit Perspektive

Mit Fortschreiten des Morbus Parkinson sprechen einige Patienten nicht mehr ausreichend auf orale Medikamente an. Bei zunehmend schmalerem therapeutischen Fenster kommt es zu Wirkfluktuationen, die eine erfolgreiche Behandlung erschweren und den Patienten sehr belasten können. Hier kommen Eskalationstherapien wie die jejunale L-Dopa-Infusion (Duodopa®, AbbVie) zum Einsatz. Deren Anwendung, die Studienlage und Entscheidungskriterien für die Behandlung erläuterten Hamburger Parkinson-Experten nun bei einem Pressegespräch.

„L-Dopa hat sich wegen seiner guten Wirksamkeit bis heute als Goldstandard der medikamentösen Parkinson-Therapie erhalten", schilderte Dr. Ingmar Wellach, niedergelassener Neurologe in Hamburg. Doch die orale Langzeitbehandlung kann zu motorischen Komplikationen wie Peak-dose-Dyskinesien, End-of-dose-Akinesen (Wearing-Off), schwer beherrschbaren On-Off-Fluktuationen und Off-Dystonien führen, die den Patienten stark belasten und sozial isolieren können. Dies wird – bei Fortschreiten der Erkrankung – auf die intermittierende Gabe von oralem L-Dopa zurückgeführt.1 Die Nivellierung der Plas- maspiegel und die kontinuierliche statt der pulsatilen Dopaminrezeptor-Stimulation ist das gültige Therapieprinzip, erläuterte Prof. Dr. Peter Paul Urban, Hamburg- Barmbek, auf dem Pressegespräch.

Früher eskalieren

Lassen sich ausgeprägte Komplikationen durch orale Medikamente nicht mehr kontrollieren, kommen Eskalationstherapien zum Einsatz. Aktuell wird die Möglichkeit diskutiert, diese früher im Krank- heitsverlauf in Erwägung zu ziehen als das bisher der Fall war. Eine unzureichend wirksame orale Therapie mit motorischen Wirkfluktuationen kann die Lebensqualität der Patienten entscheidend beein- trächtigen, so Wellach. Aktuell bestehen drei Therapieoptionen: Die kontinuierliche Apomorphin-In- fusion, die Tiefe Hirnstimulation (THS) und die intestinale L-Dopa/Carbidopa-Gel- Applikation (LCIG, Duodopa®), die zu gleichmäßigen L-Dopa-Plasmaspiegeln und Dopamin-Serumspiegeln führt.2 Für die Therapiewahl im fortgeschrittenen Stadium nennt die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) in der Leitlinie Parkinson Entscheidungskriterien.3 Nicht zuletzt sollte auch der Wunsch des mögichst früh und umfassend aufgeklärten Patienten in die Entscheidung einfließen.

Die Studienlage zu LCIG

Duodopa® enthält in 100ml Gel 2000mg L-Dopa und 500mg Carbidopa. Das hochkonzentrierte Gel wird mittels einer CADD- Legacy®-1400-Pumpe (CE0473) über eine perkutan-endoskopische jejunale Sonde (PEG-J) direkt infundiert. Vor der Sondenlegung kann eine nichtinvasive intranasale Testphase über 2-3 Tage erfolgen. Wirksamkeit und Sicherheit wurden jüngst in einer doppelblinden Double- Dummy-, Doppel-Titrations-Studie bei 71 Patienten bestätigt, die trotz optimierter oraler Medikation motorische Fluktuationen aufwiesen.1 35 Patienten wurden zu LCIG plus Plazebo-Tabletten und 31 zu Plazebo-Infusion plus L-Dopa/Carbidopa- Tabletten mit sofortiger Freisetzung (LC-IR) randomisiert. Nach fünfwöchiger Screening- und Umstellungsphase begann die eigentliche Therapiephase mit vierwöchiger Titration/Stabilisierung und achtwöchiger Gabe der ermittelten Dosis. In der Veränderung der täglichen Off-Zeit als primärer Endpunkt kam es unter LCIG nach den letzten 12 Wochen (vs. Studienbeginn) zu einer signifikant stärkeren Reduktion als unter LC-IR (s. Abb.). Auch im wichtigsten sekundären Endpunkt, der Zeit im ON ohne beeinträchtigende Dyskinesien, war LCIG der Tabletten-Gabe signifikant überlegen. Zusätzlich besserten sich auch der klinische Gesamteindruck (nach Clinical Global Impression of Improvement, CGI-I) (p = 0,0258) und die Aktivitäten des täglichen Lebens (UPDRS Teil II) (p = 0,0086) signifikant stärker als durch die LC-IR-Tabletten. Die Lebensqualität (nach dem Parkinson ́s Disease Questionnaire, PDQ-39) stieg unter LCIG ebenfalls signifikant stärker an (p = 0,0155). Zur LCIG liegen im Übrigen schon positive Langzeiterfahrungen über ein und bis zu sieben Jahre vor.4,5 Urban betonte in Hamburg: „Das ist beachtlich lange“.

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